El fraude en los seguros al detalle

En esta guía repasamos los casos más típicos de fraude en los seguros, técnicas que aunque se reinventan día a día, suelen tener patrones comunes que son fáciles de detectar por las aseguradoras. También veremos cuáles son las consecuencias de intentar estafar al seguro y qué técnicas utilizan las empresas para destapar los fraudes.

Jose Romero

Actualizado el 09/01/2019 a las 15:46

Los fraudes son uno de los principales problemas en el sector asegurador. Según el informe “El fraude en el seguro español. Año 2014” de ICEA, el documento de referencia sobre cifras de fraude en el sector, solo en ese año se detectaron 155.994 intentos de engaño a las aseguradoras en nuestro país, lo que habría supuesto el pago de más de 586 millones de euros de indemnizaciones indebidas.

Y es que muchos afectados por un siniestro creen que, con el volumen de pólizas que manejan las grandes compañías, no se van a parar a revisar el suyo con todo detalle. Es uno de los argumentos más usados para autojustificar el intento de engaño, pero es una idea equivocada.

Las aseguradoras invierten mucho tiempo y dinero en intentar destapar los fraudes. Incluso cada año se celebra el Concurso sectorial de Detección de Fraudes de Seguros en el que participan empresas aseguradoras y entidades asociadas, organizado por el propio grupo ICEA, en el que se premian las mejores detecciones de fraudes o los casos más llamativos de intentos de estafa en el sector de los seguros.

¿Qué es el fraude en los seguros?

Para resumirlo en pocas palabras, los fraudes en los seguros son las actividades ilícitas que llevan a cabo los asegurados para apropiarse de beneficios o indemnizaciones que no les corresponden.
Por ejemplo, se han dado casos de intentos de fraude en los que el asegurado ha querido demostrar que el siniestro le ha causado más daños personales de los que realmente había sufrido. O casos en los que alguien quiere aprovechar un pequeño golpe con el coche para recibir una indemnización que le permita cambiar alguna pieza o pintarlo por completo.

Por el otro lado, también se han detectado casos de fraude por parte de mediadores de seguros o de sus familiares y conocidos, que aprovechan su condición de empleado del sector asegurador para obtener beneficios o justificar siniestros de un cliente.

En otras ocasiones, también se han demostrado la implicación de terceras personas o empresas que contribuyen a defraudar a la aseguradora, como despachos de abogados, talleres mecánicos o clínicas de salud que falsifican informes, facturas o mienten sobre sus intervenciones. Se trata de casos bastante comunes en los que la connivencia de empresas contribuye a crear una red de fraude que, generalmente, acaba por destaparse.

Veamos ahora cuáles son los tipos de fraude más comunes en los seguros, para comprender mejor su naturaleza.

Tipos de fraude en los seguros

Los fraudes al seguro se pueden producir por varias circunstancias. Veamoslas a continuación para comprender mejor cómo se producen los engaños:

• Fraude por ocultar información: en muchas ocasiones, se intenta ocultar que un siniestro se ha producido por una acción negligente del asegurado o que los daños han sido mayores porque la víctima no cumplía con las medidas de seguridad.
• Fraude por dar información errónea: de la misma manera que en el caso anterior, en algunos fraudes se intenta tergiversar la información sobre el siniestro, cambiando el momento en el que se ha producido, la ubicación, la causa o las personas implicadas.
• Fraude por simular un siniestro que no ocurre: un electrodoméstico que se ha roto pero en realidad sí funciona o un robo que en realidad no ha ocurrido son siniestros simulados bastante típicos.
• Fraude por exagerar las consecuencias de un siniestro: especialmente en los siniestros relacionados con la salud se dan casos en los que los asegurados intentan exagerar sus dolencias o demostrar que sufren problemas y enfermedades que en realidad no tienen.
• Fraude por causar un siniestro deliberadamente: causar un siniestro a propósito es una de las técnicas más utilizadas para intentar defraudar al seguro.

Ahora que ya sabemos cuales son los fraudes más habituales, veamos a partir de aquí los casos más comunes de intento de estafa a las aseguradoras ordenados por tipos de seguros. Empezaremos por el grupo que más intentos de engaño sufre, el sector de los seguros de coches.

Casos típicos de fraude en los seguros de coches

Los seguros de automóvil son, sin duda, los que tienen mayor porcentaje de acciones fraudulentas. Alrededor del 75% de los fraudes que detectan las aseguradoras tienen que ver con los seguros de coche.

El caso más llamativo de fraude en el seguro de coche se descubrió en 2014, cuando se dieron dos casos similares de atropellos a peatones en la ciudad de Sevilla con muy poco espacio temporal entre ellos. Las aseguradoras descubrieron que las dos personas, que aparentemente no tenían relación, aportaron el mismo número de teléfono de contacto en el parte del accidente.

Poco después se asoció un tercer implicado en otro atropello similar, y a través de ese número de móvil se pudo destapar una red que había organizado más de 30 atropellos para intentar cobrar las indemnizaciones de los seguros. Incluso se descubrió que algunos implicados en la trama habían participado como conductores en un accidente y como víctimas en otro.

Los casos de intento de estafa por falsos atropellos son bastante populares en todos los países, aunque en España el gran vencedor de los fraudes es el vulgarmente conocido como “cuponazo cervical”. Con estas palabras se hace referencia a la simulación de un esguince cervical que puede sufrir un conductor cuando tiene un accidente.
Comprobar la veracidad de la lesión no es sencillo para un médico, porque lo único que sufre el paciente es un dolor intenso en el cuello, algo muy subjetivo. Pero si el médico considera que de verdad existe ese dolor, es probable que la compañía indemnice a la persona afectada. Es decir, que si hay varias personas coordinadas para simular un choque y una lesión, el fraude está servido.

Por otro lado, otro de los casos más típicos que han detectado las aseguradoras es el de las personas que afirman que alguien ha dañado su coche en la calle. Esto, que obviamente puede pasar, es a veces la excusa para intentar tapar un daño que han producido ellos mismos o incluso, para intentar conseguir una reparación a cargo del seguro de un daño que el coche ya tenía desde hace mucho tiempo.

Como vemos, el fraude se comete de diversas maneras, a cada cual más ingeniosa, pero en el ramo de motor, las estafas no solo se limitan a los coches. Veamos a continuación el caso de las motocicletas.

Casos típicos de fraude en los seguros de motos

En el caso de las motos, el fraude se intenta cometer de forma similar a como se realiza en los coches. Algunas personas intentan timar a su seguro con los daños materiales, simulando que alguien ha dañado su moto en la calle o en un garaje, mientras que en los casos más extremos se han descubierto intentos de estafa simulando el robo de la moto.

Pero sin duda, los casos más comunes son los que tienen que ver con la salud, pues los motoristas están mucho más expuestos a los daños que el conductor de un coche.

Sufrir lesiones tras un accidente con una moto es más fácil que con otro vehículo, y esto es lo que aprovechan algunos asegurados para intentar que la aseguradora les indemnice por daños físicos que, en realidad, no tienen. Dolores de cuello, esguinces, torceduras de muñecas o tobillos intentan colarse en la lista de indemnizaciones de las aseguradoras.

Veamos ahora otro de los ramos dentro de los seguros que está en lo más alto de la lista en cuanto a intentos de fraude se refiere, los seguros de hogar.

Casos típicos de fraude en los seguros de hogar

Las aseguradoras han detectado que, en los últimos años, el fraude en los seguros del hogar ha aumentado. Los principales siniestros que se han registrado como fraudulentos son los relacionados con incendios, con inclemencias del clima y con daños al contenido de la vivienda.

La rotura de un electrodoméstico o un siniestro producido por una filtración de la lluvia son bastante comunes, algo que aprovechan algunos asegurados para exagerar los daños y pedir reclamaciones más jugosas a las compañías.
Incluso se han dado casos de fraudes en seguros de comunidades, en los que se intenta obtener un beneficio que favorezca a una parte o a todos los vecinos del inmueble, con las mismas prácticas que en los seguros de hogar particulares, exagerando los siniestros o causándolos a propósito.

Pero hay más. Incluso las coberturas de robo son susceptibles de sufrir fraudes por parte de quienes pretenden simular que alguien ha entrado en su casa y les ha robado algún elemento de valor o dinero. En el caso de los robos, las aseguradoras requieren que se denuncie a la policía, pero aún con este hándicap hay quien intenta simular un allanamiento para cobrar la indemnización.

Por supuesto, también se producen fraudes similares en seguros de comercios o de empresas. Son muy llamativos los casos de incendios de negocios que están pasando por apuros económicos, y cuyos dueños piensan que prenderle fuego al local para cobrar el seguro puede ser una buena solución. Sin embargo, muchos de ellos acaban por destaparse, dejando al afectado en una situación peor que la que se encontraba.

Pasemos ahora al ramo de los seguros de vida, un grupo en el que cada año se descubren casos de fraude muy llamativos y rocambolescos, porque en este sector es más difícil engañar al seguro, y los defraudadores intentan hacerse víctimas de accidentes extraordinarios.

Casos típicos de fraude en los seguros de vida

Son, con diferencia, los casos más complejos. Los seguros de vida cubren situaciones como el fallecimiento del asegurado, una incapacidad permanente causada por un accidente o una enfermedad o lesión grave.
En este sentido, el fraude más común es el de aquellas personas que contratan varias pólizas por pequeñas cantidades en diferentes aseguradoras, y fingen una lesión o un accidente importante para cobrar pequeñas indemnizaciones de todas ellas, que se convierten en una indemnización muy suculenta.

Estos fraudes son difíciles de llevar a cabo, porque es complicado fingir durante mucho tiempo una lesión grave, porque se necesita la colaboración de un médico que se preste a defraudar al seguro y porque las aseguradoras ponen especialmente la lupa sobre este tipo de casos.

Sin embargo, hay quien todavía va más allá. Bandas organizadas han sido capaces de fingir la muerte de una persona con una póliza millonaria para cobrar la indemnización. Por supuesto, este tipo de casos no son comunes y no están al alcance de los defraudadores convencionales, sino que son llevados a cabo por profesionales del fraude con grandes medios para ocultar a quien finge su propia muerte.

Veamos ahora otros seguros en los que sí se producen fraudes de menor envergadura, que afectan incluso a la justicia de otros países: los seguros de viajes.

Casos típicos de fraude en los seguros de viajes

Los casos de siniestros en seguros de viajes tienen, a veces, la complicación de que suceden lejos de nuestro país de origen, por lo que la aseguradora puede tener más inconvenientes a la hora de actuar. Esta circunstancia hace que algunas personas aprovechen la ocasión para intentar estafar a su seguro durante un viaje.

Lo hacen fingiendo un robo con violencia en la calle, un robo del equipaje en el hotel o una pérdida del mismo durante el trayecto.

Las aseguradoras intentan comprobar la veracidad de los hechos, a lo que los asegurados responden, muchas veces, con testimonios falsos, presentando documentos inventados o falsificando facturas de compra.

Por otro lado también es común que se den en los seguros de viaje intentos de falsificar la fecha en la que ocurrió el siniestro (para que entre dentro del periodo de validez del seguro) o las condiciones en las que se produjo. Las aseguradoras analizan estos factores, así como otros elementos sospechosos, como las pólizas con en las que se contratan coberturas muy altas para el equipaje o para robos (algo que se hace para intentar colar luego un robo falso de alto valor).

Veamos a continuación algunos casos de fraudes que se producen en los seguros de salud. Son seguros que también tienen relación con los viajes, ya que hay timadores que pretenden cobrar los gastos de una intervención médica en otro país que realmente no ha ocurrido. Aunque no hace falta salir de viaje para descubrir fraudes en otro país, ya que existen infinidad de casos en el nuestro, veámoslos.

Casos típicos de fraude en los seguros de salud

Uno de los casos más llamativos de fraude en los seguros de salud tuvo también su repercusión en el Concurso de Detección de Fraudes a las Aseguradoras de 2015.

En un corto periodo de tiempo, diversas aseguradoras comenzaron a recibir partes en los que los asegurados reclamaban los gastos de haber sido operados de hemorroides y fisuras anales. A pesar de lo curioso de las patologías, lo que resultó verdaderamente llamativo para las aseguradoras fue que todas las reclamaciones tenían que ver con el mismo médico que operaba en un mismo centro médico de Madrid. Además existía otro patrón, la mayoría de pacientes eran mujeres jóvenes, de similar posición socioeconómica.

Un grupo de detectives se desplazó hasta el centro médico y tras contactar con el médico, le pidieron información sobre el coste de una operación estética, en concreto una rinoplastia, y le preguntaron sobre si esa operación la podría cubrir un seguro de salud. La respuesta del médico fue que, como las operaciones estéticas no suelen estar cubiertas por los seguros, él podía falsificar un parte médico para reclamar los gastos de otro tipo de operación, las famosas hemorroides.

De esta manera se destapó un fraude por el cual los asegurados estaban reclamando el dinero de una operación estética.

En otro sentido, otro de los casos más comunes de estafas a los seguros de salud son los de aquellos que, tras sufrir un accidente, fingen secuelas o daños irreversibles que les incapacitan para realizar tareas diarias, reclamando así indemnizaciones millonarias. La mayoría de estos casos acaban por descubrirse cuando la aseguradora consigue pruebas de que a la víctima no le ocurre absolutamente nada de lo que describe.

Las aseguradoras afirman que este tipo de fraudes, en ocasiones con la participación de médicos privados, se producen con más frecuencia de lo que parece en nuestro país.

Veamos, por último, algunos casos que se producen relacionados con los seguros de las tarjetas de crédito, que aunque no tienen coberturas tan importantes como otros seguros, también pueden ser objeto de fraude.

Casos típicos de fraude con tarjetas de crédito

Si has leído nuestro artículo sobre las tarjetas de crédito con los mejores seguros sabrás que muchas de las tarjetas que usamos a diario para pagar una compra o retirar efectivo del cajero tienen seguros asociados que protegen al titular ante robos, pérdidas, defectos en las compras, etc.

Esta circunstancia tiene que ver también con los fraudes, puesto que muchas aseguradoras han descubierto que hay quien utiliza estas coberturas para estafar a su seguro. Uno de los casos más típicos lo protagonizan personas que fingen que han sido atracadas justo después de haber sacado efectivo del cajero. El fraude es arriesgado, porque debe mediar una denuncia de atraco con violencia en la policía con la complicación que ello supone, pero aun así hay quien lo intenta y no una ni dos veces, sino que hay casos registrados de defraudadores que recurren a esta técnica decenas de veces.

Las aseguradoras han detectado casos de estafadores que habían fingido más de 20 atracos después de sacar efectivo de un cajero y que habían reclamado el dinero a diferentes compañías de seguros.

Muchos de estos fraudes se destapan gracias al trabajo de detectives privados contratados por las compañías. Su trabajo consiste en acreditar que la víctima no padece ninguna de las secuelas que dice sufrir como enfermedades o incapacidades físicas. Conozcamos más sobre la figura de los detectives en el siguiente apartado.

El uso de detectives privados por parte de las aseguradoras

Desde el inicio de la crisis, las estafas a seguros han aumentado exponencialmente. Por ello, las aseguradoras miran con lupa cada caso que les parezca sospechoso, recurriendo incluso a la contratación de detectives privados que les aporten cualquier información sobre el siniestro o sobre la víctima.

Según los informes de ICEA, por cada euro que las aseguradoras destinan a combatir el fraude, se ahorran pagar 45 euros en indemnizaciones de partes fraudulentos. Sin duda, una gran rentabilidad que impulsa las investigaciones de siniestros que se producen en extrañas circunstancias o cuyas víctimas son asegurados que sufren siniestros con mucha frecuencia.

Por lo general, la contratación de detectives privados suele dar sus frutos, porque se descubren casos claros de fraude que no se podrían demostrar de otra manera.

Los más llamativos los hemos visto muchas veces en televisión, en grabaciones de personas que llevan una vida normal e incluso hacen deporte cuando, por otro lado, le dicen a la aseguradora que apenas pueden moverse a causa de un accidente.

Esos son los casos más vistosos, porque se pueden comprobar gracias a esas grabaciones ocultas que acaban publicando los medios de comunicación.Pero lo cierto es que los detectives realizan seguimientos personalizados o visitas de incógnito (como en el famoso caso de la clínica que operaba de hemorroides) para comprobar si un cliente está diciendo la verdad o si está intentando engañar a su seguro.

Seguramente, después de leer sobre esto, te estás preguntando cuáles son las consecuencias de intentar estafar a una aseguradora. Lo veremos a continuación, para comprobar que muchos intentos de fraude no tienen un buen resultado y que engañar al seguro sale caro.

Recuerda: Además de que defraudar tiene consecuencias penales, el fraude nos perjudica a todos porque las aseguradoras elevan los precios de todas sus pólizas para hacer frente a las pérdidas de las estafas.

¿Qué me puede ocurrir si defraudo a una aseguradora?

Conozcamos en este apartado las consecuencias del fraude a las aseguradoras. Son principalmente tres, que tienen que ver, por un lado con la relación que tendremos a partir de entonces con la aseguradora, y por otro lado con las consecuencias penales que nos puede acarrear el fraude. Veámoslas:

• Rescisión de la póliza: la compañía se suele cubrir las espaldas cuando firma un contrato con un cliente, advirtiéndole que si comete fraude podrá rescindir el contrato. Además, las aseguradoras comparten una especie de fichero de defraudadores, por lo que será difícil que el timador pueda conseguir una póliza en otra compañía, pues ésta sabrá cuál es su historial.
• Pérdida de la indemnización: lógicamente, si la aseguradora descubre el fraude, podrá oponerse legalmente a pagar una indemnización al cliente en caso de siniestro. En ese caso, los costes del siniestro deberá asumirlos el defraudador.
• Delitos penales: el intento de fraude al seguro puede conllevar la imputación de delitos penales como el delito de denuncia falsa (por ejemplo, en los casos en los que el asegurado finge un robo y ofrece un testimonio falso a la policía) o incluso el delito de estafa. En el caso de este último, según el Código Penal (artículo 248 y siguientes) las penas pueden ser una multa de uno a tres meses en caso de que el valor de lo defraudado no supere los 400€, y de prisión de entre seis meses y tres años para las estafas que superen esa cantidad. En el caso de grandes estafas, contempladas en el artículo 250, la pena podrá ser de entre uno y seis años de cárcel y multa de seis a doce meses. El concepto de multa es el establecido en el Código Penal, lo que significa que el juez puede imponer al estafador el pago de una cantidad diaria durante el periodo de tiempo que considere oportuno. Es decir, si el defraudador es condenado a pagar 5 euros diarios durante 100 días, deberá pagar 500 euros en total. Estas penas suelen aplicarse en consonancia con la gravedad del delito cometido.

Por supuesto, las aseguradoras tienen protocolos de actuación cuando sospechan de un fraude, y su personal especializado se encarga individualmente de cada caso. Las alarmas saltan por motivos tan sencillos como que el siniestro se produzca justo después de contratar la póliza o justo antes de que expire, que el siniestro se produzca a horas anormales o en zonas no habitadas, que exista un patrón que enlace varios siniestros o que el relato del asegurado sea demasiado confuso o contradictorio.

En estos casos, los peritos y especialistas de las aseguradoras ejercen un papel de investigadores policiales para intentar destapar los fraudes, aunque no siempre lo consiguen.

Ahora que ya conoces todo sobre el fraude a los seguros queremos conocer tu opinión: ¿qué te parecen estos fraudes? ¿Deberían imponerse sanciones más graves a los defraudadores? ¡No dudes en dejar un comentario y en compartir esta guía entre tus conocidos!